CUESTIONARIO DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA
APELLIDOS __________________________________________
NOMBRE__________________________________
CURSO ______ FECHA DE NACIMIENTO ___________TFNO DE CONTACTO (PADRE/MADRE)_________________
La Educación Física supone un
esfuerzo a realizar por su hijo/a. Con el fin de evitar cualquier tipo de
accidente, le ruego cumplimente este cuestionario que tiene como fin conocer
alguna posible enfermedad o problema de salud de su hijo/a y así poder adaptar
dicho esfuerzo en el caso de que fuese necesario.
En el caso de que alguna de
las preguntas que le realizamos fuera afirmativa, le rogamos nos marque el
problema de su hijo/a. Si considera necesario aportar cualquier otra
información, no dude en adjuntarla junto al cuestionario firmado a la mayor
brevedad posible. Si necesitara concertar una cita para tratar el tema, no dude
en decirlo. Por último, recordarle que la información recibida es estrictamente
personal y así será tratada.
Muchas gracias por su colaboración.
1- ¿Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares? SÍ
NO
En caso afirmativo
señale con una X cuáles:
- Diabetes
- Tensión alta/baja
- Soplos
- Arritmias
- Taquicardias
- Anemia
- Otros: __________________________________________________________________________
¿Hay
antecedentes de familiares menores de 60 años con problemas cardiovasculares? SÍ NO
2- ¿Tiene algún tipo de problema respiratorio? SÍ
NO
En caso afirmativo
señale con una X cuáles:
- Asma
- Alergias
- Tos frecuente
- Bronquitis crónica
- Otros:
__________________________________________________________________________
3- ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o
articulaciones? SÍ NO
En caso afirmativo
señale con una X cuáles:
- Artritis
- Reuma
- Otros:
__________________________________________________________________________
4- ¿Padece alguna alteración de la columna
vertebral? SÍ NO
¿Cuál? __________________________________
¿Hay algún tipo de ejercicio o movimiento
que esté contraindicado debido a esta causa?
____________________________________________________________________________________
5- ¿Tiene algún tipo de problema nervioso? SÍ
NO
En caso afirmativo señale con una X cuáles:
·
Jaquecas
·
Migrañas
·
Epilepsias
·
Depresiones
·
Otros:
_________________________________________________________________________
6- ¿Tiene algún problema visual y/o auditivo? SÍ
NO
En caso afirmativo señale con una X cuáles:
- Miopía
- Astigmatismo
- Sordera
·
Otros:
___________________________________________________________________________
7- ¿Padece algún tipo de deformación en los pies? SÍ
NO
En caso afirmativo
señale con una X cuáles:
- Pies cabos
- Pies planos
- Pies valgos (Pie
en el que el talón mira hacia fuera y se dirige hacia fuera)
- Pie varo (Pie en el que el talón mira hacia dentro y se dirige hacia
dentro)
- Otros: ___________________________________________________________________________
8- ¿Es alérgico a algo en especial? SÍ NO
En caso afirmativo
señale con una X a qué:
- Picaduras
- Alimentos
- Medicamentos
- Otros: ___________________________________________________________________________
¿Hay que proceder de alguna manera especial? SÍ
NO
Indique cómo:
___________________________________________________________________________
9- ¿Tiene problemas de coordinación? SÍ
NO
10- ¿Practica normalmente algún deporte o actividad
física con regularidad? SÍ NO
En caso afirmativo
señale con una X cuáles y la frecuencia con la que lo realiza
Fútbol
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Pádel
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FRECUENCIA
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Baloncesto
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Ciclismo
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1 día a la semana
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Voleibol
|
Natación
|
2- 3 veces por semana
|
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Tenis
|
Rugby
|
5 veces por semana
|
|||
Equitación
|
Artes Marciales
|
Todos los días
|
|||
Gimnasia rítmica
|
Aeróbic/Fitness
|
||||
Hockey
|
Balonmano
|
||||
Senderismo
|
Esquí
|
||||
Otros:
|
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||||
Firmado:
Don/Doña
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Como padre, madre o
tutor del alumno/a.
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